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保苅実記念奨学金制度


>> インターナショナルハウス奨学寄付金申込み書

（*** このページを印刷・記入の上、下記住所またはファックスにてDr. Robert Lundy宛てにお送りください）

FAX： 001（もしくは0041）-010-61（オーストラリア国番号）-(2) 9313 6346

住所：
International House Ltd.
Attention: Dr. Robert Lundy
UNSW, Sydney, USW 2052
Australia

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私（達）は、AUD$（　　　　　）豪ドルを寄付します。

奨学寄付金はオーストラリア及びアメリカ合衆国で税控除が可能です。

この寄付がインターナショナルハウス奨学基金の設立を支援する目的で法人ニューサウスウェールズ大学インターナショナルハウスに贈与されること、また、この寄付により私とインターナショナルハウスの双方がいかなる契約義務も負わないことを了承します。

支払い方法：

* クレジットカードに請求
Visa / Master（どちらかを○で囲んでください）
カード番号　　　　_____________________________________
カード名義人　　　_____________________________________
カード有効期限　　________年______月

カード名義人署名　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

ご連絡先　(ローマ字でご記入下さい)

ご氏名　　　　　_____________________________________
法人名　　　　　_____________________________________
ご住所　　　　　_____________________________________



電話番号
（職場）　　　　_____________________________________
（自宅）　　　　_____________________________________

ファックス番号　_____________________________________

携帯電話番号　　_____________________________________

電子メール　　　_____________________________________

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